Calidad de vida en Cardiopatías Congénitas: la función más que la forma

La calidad de vida de los pacientes con cardiopatías congénitas es uno de los temas de investigación más relevantes en la actualidad. Con la mejoría de las técnicas diagnósticas y terapéuticas, estos pacientes están llegando hoy en día a la edad adulta, pero con muchas cuestiones sin resolver sobre el desarrollo psicomotor y las capacidades físicas de estos pacientes. Todo ello podría tener un impacto sobre la calidad de vida reportada por los mismos.

Se acaba de publicado un gran estudio con más de 3.500 pacientes adultos con cardiopatías congénitas, de 15 países diferentes (APPROACH-IS) con una edad media de 32 años y todo un espectro de malformaciones cardíacas.

No es sorprendente saber que se encontraron pequeñas diferencias entre los diferentes grupos de malformaciones, atendiendo a la anatomía de las lesiones. Así, por ejemplo, los pacientes con cardiopatías congénitas cianógenas o con síndrome de Eisenmenger fueron los que puntuaron peor su calidad de vida. En el otro extremo, los pacientes con anomalías aisladas de la valvula aórtica, aquellos con coartación de la aorta y los que portaban defectos del septo inter-ventricular o inter-atrial.

Si observamos los factores individualmente, la anatomía de la malformación contribuye relativamente poco a la calidad de vida. Sin embargo la clase funcional, evaluada según la escala NYHA, resultó un factor con gran impacto sobre la calidad de vida.

Estos resultados son concordantes con lo que ya sabemos sobre relación de la calidad de vida en cardiopatías congénitas con la capacidad funcional medida por prueba de esfuerzo cardio-respiratoria (VO2max). Resultados que vienen a subrayar la importancia de una evaluación individual y basada en las capacidades funcionales más que en la forma anatómica de las lesiones.

Es por ello que en las últimas recomendaciones de 2018 par la clasificación de cardiopatías congénitas para adultos (ACHD-AP) se incluyó la evaluación mediante la escala NYHA, la persistencia de secuelas o arritmias, la capacidad funcional aeróbica y la función multivisceral para clategorizar a los pacientes; no sólo por sus lesiones si no también por su estado funcional.

Ductus arterioso : historia, embriología e histología.

El canal arterial o ductus arterioso es conocido desde la época de Galeno, que describió en ante la incapacidad de los pulmones fetales de trabajar como pulmones adultos, la naturaleza había “unido la arteria pulmonar con la aorta, así como las aurículas derecha e izquierda”. Durante el renacimiento, varios anatomistas, entre los que se encuentra Leonardo Botallo (siglo XVI) redescubrirán el ductus arterioso. Sin embargo, su rol continuará siendo un misterio hasta el siglo XX.

Fue el cirujano John Cummings Munro (1856-1910) quien propondrá por primera vez el cierre quirúrgico, con la oposición por parte de los pediatras. El debate continuará durante toda la primera mitad del siglo XX. La primera cirugía de cierre de ductus arterioso será en 1938 por Robert Gross, que ligó el ductus arterioso persistente de una niña de 7 años, Lorraine Sweeny, con síntomas de insuficiencia cardíaca.


El sistema vascular embriológico se forma a partir de los precursores endoteliales del mesodermo esplácnico, a partir de la tercera semana de desarrollo fetal. Los vasos onfalo-mesentéricos nacen de la vesícula vitelina para dirigirse al tubo cardíaco desde el extremo venoso, mientras que la vertiente arterial se conecta a la aorta dorsal por las arterias faríngeas que se distribuyen simétricamente a ambos lados del embrión.

Orígenes embriológicos

El desarrollo arterial comienza con el reclutamiento de células que van a diferenciarse en células de músculo liso. El modelado de los arcos aórticos se ve influenciado por las células de la cresta neural, las células de musculo liso y el sistema neural.

Al principio de la cuarta semana del desarrollo embrionario, el arco aórtico se desarrolla a partir de seis pares de arcos vasculares simétricos, entorno a la aorta dorsal. Durante las semanas siguientes la reestructuración y reordenación de estos vasos dan origen a la formación del arco aórtico izquierdo.

Estos arcos aórticos se numeran desde la extremidad cefálica del embrión (I a VI), se conectan en ambos lados a su aorta ventral y dorsal respectivas. Ulteriormente las aortas dorsales se fusionarán para dar lugar a una sola aorta descendente. Estos arcos aórticos no están presentes de forma simultánea durante el desarrollo embrionario y se ven sometidos a continuas modificaciones de regresión, cambio de posición y de tamaño.

El ductus arterioso nace derivado de la distalidad del sexto arco del lado izquierdo, que desarrollará una pared vascular muscular, mientras que las arterias que lo rodean se convertirán en arterias elásticas. La parte proximal de los sextos arcos darán lugar a ambas arterias pulmonares. La transformación se completa para la octava semana de embriogénesis.

Histología del Ductus Arterioso

A nivel histológico la capa externa presenta vasa-vasorum que aportan oxígeno y nutrientes a la adventicia. La capa interna es avascular, puesto que la intima y la media se nutren por difusión a partir de la sangre que circula en el interior del ductus arterioso. La íntima del ductus arterioso es espesa e irregular, con depósitos de material mucoide. La íntima y la media están separadas por una membrana limitante elástica interna bien desarrollada.

Si bien la media de la aorta y de la arteria pulmonar se componen de capas circunferenciales de fibras elásticas, la media del ductus arterioso está compuesta por fibras de musculo liso organizadas en capas longitudinales y espirales, dentro de una matriz de tejido elástico menos abundante y organizado de forma concéntrica.

Maduración del Ductus Arterioso

Durante el último trimestre del embarazo ocurren cambios importantes de cara a preparar el ductus para su cierre postnatal. A partir del segundo trimestre se desarrollan cojinetes intimales que proliferan en detrimento de la lámina elástica interna, que venía marcando la separación entre íntima y media. La región subendotelial se ve invadida por células derivadas de la media y la lámina elástica interna es fragmentada en las zonas de proliferación intimal.


En los canales arteriales persistentes los cambios que favorecen el cierre espontáneo del ductus arterioso no suceden, con un endotelio que queda anclado a la lámina elástica interna, sin que esta sea fragmentada. Como consecuencia de una intima y media anormales, no existe migración de células musculares lisas, ni invaginación endotelial en los ductus arteriosos persistentes.

En este punto merece la pena establecer una diferencia con el ductus arterioso del prematuro, cuya persistencia está favorecida más bien por una inmadurez de los tejidos, sin correlación estricta con la edad gestacional o el peso al nacimiento. Esto explica, al menos parcialmente, la reactividad del ductus arterioso del prematuro a los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas.


En la configuración típica de arco aórtico izquierdo el ductus arterioso se implanta distal al nacimiento de la arteria subclavia izquierda en la cara interna del arco aórtico, en su extremidad pulmonar la implantación se hace a la altura de la unión entre el tronco de la arteria pulmonar y la arteria pulmonar izquierda en su cara superior. Las variantes anatómicas son más marcadas en presencia de un arco aórtico derecho. En los raros casos de doble ductus arterioso, este se asocia a la presencia de cardiopatías congénitas complejas.

¿Cómo decidir el cierre percutáneo de una CIA?

El cierre por cateterismo intervencionista se propone hoy en día como de primera elección para el tratamiento de las Comunicaciones Inter-Auriculares tipo ostium secundum. La evolución del material disponible y el desarrollo de técnicas modificadas para la implantación de las prótesis en casos complejos, hacen que algunos defiendan que actualmente es difícil encontrar contraindicaciones al cierre percutáneo de las CIA. Hay quien diría que las pequeñas hay que cerrarlas porque son pequeñas, y las grandes, por ser grandes.

¿Qué dicen las recomendaciones?

• El cierre por cateterismo intervencionista de las CIA es el método de elección mientras sea posible (evidencia IC): diámetro inferior a 38 mm, con bordes de más de 5 mm (salvo en retro-aórtico).
• Se deben cerrar por cateterismo las CIA hemodinámicamente significativas, con una anatomía favorable, siempre que las resistencias pulmonares sean bajas (< 5 UW) (IB).
• Se debe cerrar toda CIA, sin importar el tamaño:
• si han producido un embolismo paradójico (IIa-B).
• si producen una cianosis y el shunt izquierda-derecha no es necesario para mantener el gasto cardíaco (IIa-B)
• si existen factores de riesgo de embolia paradójica.
• No se debe cerrar ninguna CIA si:
• es pequeña, sin repercusión hemodinámica y asintomática
• existe un aumento de resistencias pulmonares tipo sd. de Eisenmenger.

Actualidad sobre el cierre de las CIA

Muchos estudios han comparado el cierre quirúrgico de las CIA con el cierre por cateterismo intervencionista. En cuanto a eficacia del cierre, ambas técnicas son igualmente exitosas, sin embargo el cierre percutáneo conlleva un menor tiempo de hospitalización y una disminución neta de la tasa de complicaciones (7,2 contra 24% según el estudio de Du).

Actualmente la mayoría de prótesis implantadas son tipo Amplatzer, compuestas por un doble disco de nitinol (aleación niquel-titanio) armado entorno a un buje central (Amplatzer de St Jude, Figulla de Occlutech o Ceraflex de Lifetech). Todas ellas necesitan de bordes alrededor de la CIA para mantenerse estables.

Podemos describir la CIA ideal para cierre percutáneo como: comunicación interauricular tipo ostium secundum aislada, redondeada, única, centrada, no muy grande y con bordes sólidos. Y el paciente ideal sería: joven, menor de 25 años y con un peso de más de 15 kg, en ritmo sinusal, con resistencias pulmonares normales y buenos accesos venosos femorales.

El cierre por cateterismo de CIA grandes (este término puede referirse a >25 o >40 mm) y complejas o incluso múltiples, es hoy en día posible gracias al desarrollo de nuevas prótesis y al uso de técnicas modificadas. Estas técnicas deben ser planificadas usando ecografía 3D del septo interauricular que permita al intervencionista conocer exhaustivamente la anatomía de cada paciente.

En la infancia, la mayoría de las comunicaciones interauriculares se deciden cerrar cuando el niño cumple los 4-6 años y con un peso mínimo de 15-20 kg.  Es razonable esperar cuando sea posible, sobre todo porque el cierre espontáneo antes de los 4 años de vida es bastante probable cuando se trata de orificios de menos de 1 cm. Aunque la evolución es incierta y en ocasiones pequeñas CIA crecen con el tiempo.

Algunos niños pueden tener síntomas (retraso del crecimiento, dificultad respiratoria por sobrecarga de volumen en las cavidades derechas...) en estos casos la decisión de cerrar la CIA se adelanta. Muchos de los casos que requieren un cierre precoz suelen tener además otros antecedentes como prematuridad extrema o síndromes genéticos; es importante saber que el cierre de la CIA ayudará desde el punto de vista respiratorio, pero cuando existen otras patologías suele ser poco el peso de la CIA sobre factores como el retraso estaturo-ponderal. Adelantar la edad de cierre conlleva más irradiación y más complicaciones (hasta 14%).

Complicaciones del cierre percutáneo de CIA

Las complicaciones a corto y largo plazo del cierre de comunicaciones interauriculares por cateterismo son raras pero importantes. El análisis de las complicaciones que han sido comunicadas permite establecer los criterios de riesgo.

Erosión aórtica

En concreto, la complicación más temida es la erosión aórtica (0,04-0,28%), que puede ocasionar la muerte por taponamiento cardíaco. Esta complicación ocurre casi exclusivamente cuando no existe un borde retro-aórtico (el 89% ocurrieron en pacientes de este grupo). Otros factores de riesgo para la erosión aórtica son las prótesis sobredimensionadas, presencia de una protrusión o impronta de la prótesis sobre la aorta, que exista movilidad de la prótesis o la presencia de derrame pericárdico precoz tras el cateterismo.

Trombosis sobre la prótesis

Suceden en el 0,8-2% de los casos, favorecidas por el tipo de prótesis y la presencia de fibrilación auricular previa.

Arritmias y bloqueos AV

Son raros, entorno al 1%, habitualmente ocurren poco después de la implantación de la prótesis y en la mayoría de casos reversibles tras retirar o recolocar la prótesis, aunque en algunos casos puede ser necesario añadir corticoides para disminuir la inflamación local. Los factores de riesgo para padecer un BAV por una prótesis de cierre de CIA son el tamaño de la prótesis (diámetro de prótesis/diámetro de septo >0,45) y unido a esto, cuanto más pequeño sea el paciente.

La aparición de arritmia por fibrilación auricular (FA) es una complicación propia de las CIA y relativamente frecuente incluso en pacientes cardiológicamente jóvenes. Cómo afecta el cierre de la CIA a dicha arritmia está en debate.

Variantes anatómicas que pueden complicar el cierre percutáneo

Como veíamos, el tamaño, bordes insuficientes (sobre todo el postero-inferior), la presencia de un septo interauricular aneurismático o mal alineado, así como las CIA con malposicionamiento del septum primum (MASP en inglés).

En estos casos se puede utilizar alguna de las técnicas modificadas para abrir la prótesis dejándola en una buena posición. Entre las más utilizadas están la técnica BAT (técnica asistida por balón) o la técnica a cuatro manos.

CIA múltiples

Un caso especial de comunicación interauricular que hasta la fecha había sido siempre criterio para cierre quirúrgico son las CIA múltiples, donde existen dos o más orificios. Sin embargo los resultados del grupo de Buteraº publicados en 2010 demostraron que usando ecografía transesofágica y 3D se puede planificar el cierre percutáneo de las CIA múltiples usando hasta tres prótesis al mismo tiempo.

Contraindicaciones para el cierre percutáneo de una CIA

Aunque, como hemos visto, las contrainidicaciones al cierre por cateterismo intervencionista de las CIA son cada vez menos frecuentes, es importante conocerlos

Contraindicaciones absolutas

• Hipertensión Pulmonar sin shunt significativo, síndrome de Eisenmenger
• CIA de "descarga" por disfunción diastónica (izquierda-derecha) o síndrome de Ebstein (derecha-izquierda)
• Borde postero-inferior, de la vena cava inferior, ausente o deficiente (medir en eje de cavas o 3D)

Contraindicaciones relativas

En algunos casos, con un tratamiento previo, pacientes que no podrían beneficiarse de un cierre de CIA por cateterismo, pueden ser candidatos.

• Hipertensión Arterial Pulmonar con buena respuesta a vasodilatadores pulmonares
• Ablación de fibrilación auricular, con posibilidad de cierre tras 3 meses si persiste ritmo sinusal

Mensajes importantes para el cardiopediatra

• En niños siempre es esencial valorar la relación entre riesgo y beneficio ya que las complicaciones como fibrilación auricular, hipertensión pulmonar e insuficiencia cardíaca ocurren en la edad adulta.
• Siempre hay que tener en cuenta la posibilidad de cierre espontáneo hasta los 4-5 años de vida y sobre todo en CIA pequeñas.
• En caso de orificios grandes, con bordes escasos o CIA complicadas es preferible el cierre quirúrgico en los niños.
• La ecocardiografía transtorácica es suficiente para tomar la decisión del cierre percutáneo o quirúrgico, aunque puede apoyarse en ecografía 3D. La planificación sí requiere de una ecografía transesofágica que puede realizarse en la propia sala de hemodinámica y en el mejor de los casos apoyada en imágenes 3D del septo interauricular.

¿Se pueden prevenir las malformaciones del corazón?

Una pregunta que se plantea frecuentemente en la consulta del cardiopediatra es sobre cómo se pueden prevenir las malformaciones cardíacas. La aparición de malformaciones congénitas del corazón es debida a una suma de factores genéticos y ambientales. Sobre los genes no podemos actuar por el momento, pero son esos elementos ambientales los que podemos intentar controlar para disminuir el riesgo de cardiopatías congénitas.

Contaminación ambiental

Existen numerosos estudios que demuestran mayor riesgo de padecer malformaciones cardíacas por contaminantes aéreos, el aumento de riesgo es pequeño pero consistente. Se ha demostrado la relación con algunos gases como el monóxido de carbono (CO), ozono (O3), el dióxido de azufre (SO2) y los óxidos de nitrógeno (NOx), pero también con las partículas en suspensión menores de 10 µm (PM10, PM2,5). Existen algunos estudios que no han encontrado esta asociación, pero la evidencia parece clara.

Algunos puestos de trabajo pueden suponer un riesgo por la exposición a productos como disolventes orgánicos usados en pinturas, barnices, tintas de impresión, pegamentos, limpieza en seco, combustibles, etc. La exposición laboral a metales pesados y cianuro es igualmente peligrosa. Existen dudas sobre los ftalatos, bifenilos policlorados (comercio prohibido) y alquilfenoles pues un único estudio ha encontrado una asociación débil entre estos y las cardiopatías congénitas.

Dado que en las grandes ciudades pueden existir periodos de aumento de dichos contaminantes, juega un papel importante la acción de los ayuntamientos y gobernantes a la hora de tomar medidas para controlar el riesgo que suponen.

Edad de la madre y del padre

Aumenta el riesgo de cardiopatías congénitas al tener hijos a edades extremas (ya sean por jóvenes o por mayores). No solo cuenta la edad de la madre, también influye la edad del padre.

Parece que las mujeres demasiado jóvenes tienen más riesgo de que sus hijos padezcan atresia de la válvula tricúspide o retorno venoso pulmonar anómalo total (RVPAT). Las mujeres de edad avanzada tienen aumentado el riesgo de hijos con defectos en la pared que separa las aurículas (CIA) y los ventrículos (CIV), coartación de aorta, transposición de grandes arterias (TGA), anomalía de Ebstein de la válvula tricúspide y Tetralogía de Fallot.

Los hombres de edad avanzada tienen con más frecuencia de lo normal, descendientes con malformaciones cardíacas, como CIV.

Sobrepeso y obesidad

Varios estudios han demostrado que un índice de masa corporal superior a 25 kg/m² se asocia con un mayor riesgo de tener un hijo con una cardiopatía congénita. Se habla incluso de que el grado de obesidad podría asociarse con determinadas cardiopatías, pero existen pocos estudios para verificarlo.

Aunque algunos artículos más antiguos no encontraban esta asociación, los más actuales parecen consistentes. Y la explicación podría ser simple. Las ecografías fetales son, por norma general, más difíciles en mujeres con sobrepeso-obesidad, por lo que el diagnóstico prenatal de malformaciones congénitas es más difícil de realizar y por tanto hay menos interrupciones médicas del embarazo.

Así que probablemente el exceso de peso no es el culpable de las malformaciones, si no que somos menos capaces de detectarlas por las limitaciones de la ecografía.

Alcohol, tabaco y otras drogas

Si la contaminación es nociva, inhalar humo de tabaco no podía ser bueno. Curiosamente, ha sido más complicado demostrar la asociación del tabaco con las malformaciones cardíacas que con la contaminación ambiental, aunque actualmente no queda margen para las dudas.

El tabaco se asocia con malformaciones tipo CIA, CIV, estenosis valvular pulmonar y canal atrioventricular. También cuando el padre u otros convivientes fuman, aumenta el riesgo. Beber alcohol durante el embarazo es peligroso, además de otros muchos problemas, puede producir malformaciones cardíacas tipo CIA, CIV o transposición de grandes arterias. Y una vez más el consumo de alcohol por parte del padre también se asocia con más riesgo de CIV, aunque no se conoce el mecanismo.

En cuanto a otras drogas ilegales, tanto el consumo materno como paterno se ha asociado con cardiopatías congénitas. Entre otras la marihuana, la cocaína y las metanfetaminas consumidas tanto por el padre como por la madre se asocian con más malformaciones cardíacas en el bebé.

Déficit de ácido fólico, vitamina B12 y homocistinuria

Los folatos (como el ácido fólico o vitamina B9) y la vitamina B12 tienen un factor crucial en el desarrollo del embrión. Su déficit puede conducir a un aumento de homocisteína que daña las células cardíacas durante su formación (hiperhomocisteinemia).

Incluso sin llegar a este límite, suplementos de ácido fólico hasta el final del primer trimestre han demostrado reducir las malformaciones cardíacas, además de los beneficios ya conocidos en el desarrollo del sistema nervioso y el cerebro.

Infecciones durante el embarazo

Algunas infecciones con nombre propio como la Rubeola son muy bien conocidas como factores de riesgo para la aparición de malformaciones cardíacas durante el embarazo. Tanto es así que el síndrome de infección congénita por Rubeola se define clásicamente por afectación de tres sistemas: oído, ojo y corazón. Por este motivo la vacuna triple vírica, que contiene virus vivos atenuados está contrainidicada durante el embarazo.

Se han estudiado muchas otras infecciones, desde infecciones respiratorias a infecciones urinarias y vaginosis por Chlamydia. Nada de esto ha demostrado su asociación a las cardiopatías congénitas, quizá el Coxackievirus plantea algunas dudas pero su papel no parece relevante.

Diabetes

La diabetes mal controlada durante el embarazo es sin duda un factor de riesgo importante de aparición de cardiopatías congénitas. A veces, a pesar de todo el esfuerzo y el mejor tratamiento resulta difícil lograr un control óptimo de las cifras de glucosa y en estos casos es especialmente importante realizar un seguimiento estrecho del embarazo por un cardiopediatra y una ecocardiografía al nacimiento.

Casi cualquier cardiopatía congénita se ha asociado a la diabetes incontrolable durante el embarazo. Por eso es importante para las mujeres diabéticas que planean quedarse embarazadas conocer cómo se afectará su metabolismo durante el embarazo y cómo deben adaptar sus dosis de insulina.

Estrés

Todavía existen pocos artículos al respecto, pero varios estudios relacionan eventos estresantes durante el embarazo con un aumento en el riesgo de malformaciones cardíacas. Se cree que el aumento de glucocorticoides y catecolaminas por el estrés podría ser la clave.

Medicamentos

Lo he dejado para el final, porque quizá sea el más obvio y el más conocido. Hay numerosos medicamentos con capacidad para producir malformaciones en el desarrollo del feto, los conocemos como teratógenos. Es importante conocerlos y evitarlos cuando sea posible durante el embarazo.

Se debe consultar con un médico cuando una mujer que desea un embarazo está tomando litio (riesgo de anomalía de Ebstein), corticoides, antiepilépticos (como carbamacepina o ácido valpróico) o antidepresivos.

Los antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno, naproxeno...) pueden provocar un cierre prematuro del ductus arterioso, una estructura que garantiza la adecuada oxigenación del feto. Si se cierra antes del nacimiento, o incluso si se estrecha lo suficiente, puede resultar peligroso.

Lupus y síndrome de Sjögren

Aunque no producen malformaciones cardíacas visibles, la presencia de anticuerpos anti-Ro y anti-La en la sangre materna pueden afectar a los circuitos eléctricos del corazón, produciendo bloqueos en la transmisión de las señales. En muchas ocasiones de forma transitoria, pero también pueden resultar en interrupciones definitivas de estas señales, que impiden la contracción correcta del músculo cardíaco.

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Aunque se han investigado muchas otras asociaciones, no hay evidencia científica que demuestre que produzcan un mayor riesgo de cardiopatías congénitas. Además de las que ya hemos mencionado, no hay ninguna evidencia de que café, chocolate, paracetamol o antibióticos produzcan malformaciones cardíacas. Con la hipertensión arterial parece haber una asociación, pero no sabemos si en relación a la hipertensión o a los medicamentos usados para tratarla (IECAs y beta-bloqueantes).


Revisado en mayo 2017