Anticoagulación y riesgo teratogénico en el embarazo

1. Introducción y objetivos

La anticoagulación en mujeres en edad fértil plantea un desafío clínico complejo: equilibrar el riesgo trombótico materno con el riesgo teratogénico y hemorrágico fetal. Esta guía sintetiza la evidencia científica disponible, con el objetivo de:

• Establecer recomendaciones basadas en evidencia.
• Estandarizar la conducta clínica.
• Proporcionar algoritmos prácticos para escenarios frecuentes.
• Mejorar la toma de decisiones multidisciplinaria.

2. Bases fisiopatológicas

2.1 Cambios hemostáticos del embarazo

El embarazo es un estado procoagulante fisiológico:

• ↑ Factores VII, VIII, X y fibrinógeno.
• ↓ Proteína S.
• Resistencia adquirida a proteína C activada.
• ↓ Fibrinólisis.
• Estasis venosa por compresión uterina.

Riesgo de tromboembolismo venoso (TEV): 4–5 veces mayor que en mujeres no gestantes.

2.2 Transferencia placentaria de fármacos

Factores determinantes:

• Peso molecular (<500 Da atraviesa con mayor facilidad).
• Liposolubilidad.
• Unión a proteínas.
• Transporte activo placentario.

Fármaco	Peso molecular	Cruza placenta	Riesgo teratogénico
HBPM	>4000 Da	No	No demostrado
HNF	~15.000 Da	No	No demostrado
Warfarina	308 Da	Sí	Sí
DOACs	435–628 Da	Probable	Datos insuficientes
Fondaparinux	1728 Da	Paso mínimo detectado	Datos limitados

3. Revisión por grupos farmacológicos

3.1 Heparinas (HNF y HBPM)

Evidencia

Las HBPM no atraviesan la placenta y no se han asociado a aumento de malformaciones congénitas. Constituyen el estándar terapéutico en embarazo. 

Indicaciones

• TEV agudo.
• Profilaxis en trombofilias.
• Síndrome antifosfolípido.
• Alternativa a AVK en embarazo.
• Manejo transitorio en válvulas mecánicas.

Dosificación terapéutica

• Enoxaparina 1 mg/kg cada 12 h.
• Ajuste por peso.
• Considerar anti-Xa en : 
• Obesidad mórbida.
• Falla renal.
• Alto riesgo trombótico.

Seguridad fetal

• No aumento demostrado de malformaciones.
• Sin síndrome específico asociado.

Complicaciones maternas

• Hemorragia.
• Trombocitopenia inducida por heparina (rara con HBPM).
• Osteopenia (uso prolongado).

Manejo periparto

• Suspender 24 h antes de anestesia neuraxial. 
• Reiniciar 6–12 h postparto si hemostasia adecuada.

3.2 Antagonistas de la vitamina K (Warfarina)

Evidencia teratogénica

Warfarina cruza placenta y produce la embriopatía warfarínica:

Manifestaciones clásicas:

• Hipoplasia nasal.
• Epífisis punteadas.
• Restricción de crecimiento.
• Alteraciones del SNC.

Riesgo estimado: 3,7–6,4% si exposición entre semanas 6–9. 

Exposición en 2º y 3º trimestre

• Hemorragia fetal.
• Lesiones cerebrales.
• Muerte fetal.

Dosis-dependencia

Algunos estudios sugieren menor riesgo si dosis ≤5 mg/día, pero no elimina riesgo.

Indicaciones excepcionales

Principalmente:Válvulas cardíacas mecánicas de alto riesgo trombótico.

Requiere:

• Consentimiento informado.
• Manejo multidisciplinario.
• Vigilancia ecográfica dirigida.

3.3 Anticoagulantes orales directos (DOACs)

Incluyen:

• Rivaroxaban
• Apixaban
• Dabigatran
• Edoxaban

Evidencia disponible

La mayor cohorte retrospectiva publicada por Jan Beyer-Westendorf mostró:

• ~4% malformaciones mayores potencialmente relacionadas.
• ~22% abortos espontáneos.
• Sin patrón sindrómico claro.

Los ensayos clínicos excluyeron gestantes → evidencia limitada.

Recomendación actual

NO utilizar durante embarazo.

Ante exposición inadvertida:

• Suspender inmediatamente.
• Cambiar a HBPM.
• Realizar ecografía estructural dirigida.

3.4 Fondaparinux y alternativas

Indicado en:

• Trombocitopenia inducida por heparina.
• Alergia grave a heparina.

Paso placentario mínimo detectado en estudios experimentales.

Datos clínicos limitados.

Uso solo si no hay alternativas.

4. Escenarios clínicos específicos

4.1 Tromboembolismo venoso agudo

Tratamiento:

• HBPM dosis terapéutica durante todo embarazo.
• Mantener mínimo 6 semanas postparto (≥3 meses totales).

No utilizar DOACs.

4.2 Síndrome antifosfolípido (SAF)

• HBPM + aspirina baja dosis.
• Evitar AVK en 1º trimestre.

4.3 Fibrilación auricular

• Bajo riesgo tromboembólico → considerar no anticoagular.
• Alto riesgo → HBPM.
• Evitar DOACs.

4.4 Válvulas cardíacas mecánicas

Uno de los escenarios más complejos, necesidad de individualización extrema

Opciones:

1. HBPM durante todo el embarazo (↑ riesgo trombosis protésica).
2. Warfarina todo embarazo (↓ riesgo materno, ↑ riesgo fetal).
3. Estrategia híbrida (HBPM 1º trimestre → warfarina 2º trimestre → HBPM preparto).

Manejo en centros especializados obligatorio.

5. Algoritmo práctico

Mujer en edad fértil con anticoagulación crónica

→ Consulta preconcepcional obligatoria.

Embarazo confirmado

• Si DOAC → cambiar a HBPM.
• Si Warfarina:
• <6 semanas: cambiar inmediatamente.
• 6–9 semanas: alto riesgo embriopatía → derivar a medicina fetal.
• Si HBPM → continuar.

6. Diagnóstico prenatal tras exposición de riesgo

Indicaciones :

• Ecografía estructural detallada (18–22 semanas).
• Estudio facial y esquelético.
• Neurosonografía.
• RM fetal si sospecha SNC.

No indicar interrupción sistemática sin anomalías confirmadas.

7. Lactancia

• HBPM: segura.
• Warfarina: compatible.
• DOACs: datos insuficientes → evitar.

8. Calidad de la evidencia

Grupo	Nivel evidencia	Recomendación
HBPM	Moderado-alto	Fármaco de elección
Warfarina	Alta teratogenicidad demostrada	Evitar 1º trimestre
DOACs	Evidencia limitada	No recomendados
Fondaparinux	Muy limitada	Uso excepcional

9. Recomendaciones finales clave

1. HBPM es el estándar en embarazo.
2. Warfarina es teratógena en organogénesis.
3. DOACs no deben utilizarse.
4. Planificación preconcepcional obligatoria.
5. Manejo multidisciplinario en válvulas mecánicas.
6. Registro sistemático de exposiciones.

10. Mensaje final

La decisión terapéutica no debe basarse únicamente en el riesgo fetal, sino en el equilibrio riesgo materno-fetal, priorizando siempre la seguridad materna sin ignorar la evidencia teratogénica.

El conocimiento actualizado, la planificación anticipada y el trabajo conjunto cardiología-obstetricia-hematología son la piedra angular del manejo óptimo.