¿Cómo decidir el cierre percutáneo de una CIA?

El cierre por cateterismo intervencionista se propone hoy en día como de primera elección para el tratamiento de las Comunicaciones Inter-Auriculares tipo ostium secundum. La evolución del material disponible y el desarrollo de técnicas modificadas para la implantación de las prótesis en casos complejos, hacen que algunos defiendan que actualmente es difícil encontrar contraindicaciones al cierre percutáneo de las CIA. Hay quien diría que las pequeñas hay que cerrarlas porque son pequeñas, y las grandes, por ser grandes.

¿Qué dicen las recomendaciones?

• El cierre por cateterismo intervencionista de las CIA es el método de elección mientras sea posible (evidencia IC): diámetro inferior a 38 mm, con bordes de más de 5 mm (salvo en retro-aórtico).
• Se deben cerrar por cateterismo las CIA hemodinámicamente significativas, con una anatomía favorable, siempre que las resistencias pulmonares sean bajas (< 5 UW) (IB).
• Se debe cerrar toda CIA, sin importar el tamaño:
• si han producido un embolismo paradójico (IIa-B).
• si producen una cianosis y el shunt izquierda-derecha no es necesario para mantener el gasto cardíaco (IIa-B)
• si existen factores de riesgo de embolia paradójica.
• No se debe cerrar ninguna CIA si:
• es pequeña, sin repercusión hemodinámica y asintomática
• existe un aumento de resistencias pulmonares tipo sd. de Eisenmenger.

Actualidad sobre el cierre de las CIA

Muchos estudios han comparado el cierre quirúrgico de las CIA con el cierre por cateterismo intervencionista. En cuanto a eficacia del cierre, ambas técnicas son igualmente exitosas, sin embargo el cierre percutáneo conlleva un menor tiempo de hospitalización y una disminución neta de la tasa de complicaciones (7,2 contra 24% según el estudio de Du).

Actualmente la mayoría de prótesis implantadas son tipo Amplatzer, compuestas por un doble disco de nitinol (aleación niquel-titanio) armado entorno a un buje central (Amplatzer de St Jude, Figulla de Occlutech o Ceraflex de Lifetech). Todas ellas necesitan de bordes alrededor de la CIA para mantenerse estables.

Podemos describir la CIA ideal para cierre percutáneo como: comunicación interauricular tipo ostium secundum aislada, redondeada, única, centrada, no muy grande y con bordes sólidos. Y el paciente ideal sería: joven, menor de 25 años y con un peso de más de 15 kg, en ritmo sinusal, con resistencias pulmonares normales y buenos accesos venosos femorales.

El cierre por cateterismo de CIA grandes (este término puede referirse a >25 o >40 mm) y complejas o incluso múltiples, es hoy en día posible gracias al desarrollo de nuevas prótesis y al uso de técnicas modificadas. Estas técnicas deben ser planificadas usando ecografía 3D del septo interauricular que permita al intervencionista conocer exhaustivamente la anatomía de cada paciente.

En la infancia, la mayoría de las comunicaciones interauriculares se deciden cerrar cuando el niño cumple los 4-6 años y con un peso mínimo de 15-20 kg.  Es razonable esperar cuando sea posible, sobre todo porque el cierre espontáneo antes de los 4 años de vida es bastante probable cuando se trata de orificios de menos de 1 cm. Aunque la evolución es incierta y en ocasiones pequeñas CIA crecen con el tiempo.

Algunos niños pueden tener síntomas (retraso del crecimiento, dificultad respiratoria por sobrecarga de volumen en las cavidades derechas...) en estos casos la decisión de cerrar la CIA se adelanta. Muchos de los casos que requieren un cierre precoz suelen tener además otros antecedentes como prematuridad extrema o síndromes genéticos; es importante saber que el cierre de la CIA ayudará desde el punto de vista respiratorio, pero cuando existen otras patologías suele ser poco el peso de la CIA sobre factores como el retraso estaturo-ponderal. Adelantar la edad de cierre conlleva más irradiación y más complicaciones (hasta 14%).

Complicaciones del cierre percutáneo de CIA

Las complicaciones a corto y largo plazo del cierre de comunicaciones interauriculares por cateterismo son raras pero importantes. El análisis de las complicaciones que han sido comunicadas permite establecer los criterios de riesgo.

Erosión aórtica

En concreto, la complicación más temida es la erosión aórtica (0,04-0,28%), que puede ocasionar la muerte por taponamiento cardíaco. Esta complicación ocurre casi exclusivamente cuando no existe un borde retro-aórtico (el 89% ocurrieron en pacientes de este grupo). Otros factores de riesgo para la erosión aórtica son las prótesis sobredimensionadas, presencia de una protrusión o impronta de la prótesis sobre la aorta, que exista movilidad de la prótesis o la presencia de derrame pericárdico precoz tras el cateterismo.

Trombosis sobre la prótesis

Suceden en el 0,8-2% de los casos, favorecidas por el tipo de prótesis y la presencia de fibrilación auricular previa.

Arritmias y bloqueos AV

Son raros, entorno al 1%, habitualmente ocurren poco después de la implantación de la prótesis y en la mayoría de casos reversibles tras retirar o recolocar la prótesis, aunque en algunos casos puede ser necesario añadir corticoides para disminuir la inflamación local. Los factores de riesgo para padecer un BAV por una prótesis de cierre de CIA son el tamaño de la prótesis (diámetro de prótesis/diámetro de septo >0,45) y unido a esto, cuanto más pequeño sea el paciente.

La aparición de arritmia por fibrilación auricular (FA) es una complicación propia de las CIA y relativamente frecuente incluso en pacientes cardiológicamente jóvenes. Cómo afecta el cierre de la CIA a dicha arritmia está en debate.

Variantes anatómicas que pueden complicar el cierre percutáneo

Como veíamos, el tamaño, bordes insuficientes (sobre todo el postero-inferior), la presencia de un septo interauricular aneurismático o mal alineado, así como las CIA con malposicionamiento del septum primum (MASP en inglés).

En estos casos se puede utilizar alguna de las técnicas modificadas para abrir la prótesis dejándola en una buena posición. Entre las más utilizadas están la técnica BAT (técnica asistida por balón) o la técnica a cuatro manos.

CIA múltiples

Un caso especial de comunicación interauricular que hasta la fecha había sido siempre criterio para cierre quirúrgico son las CIA múltiples, donde existen dos o más orificios. Sin embargo los resultados del grupo de Buteraº publicados en 2010 demostraron que usando ecografía transesofágica y 3D se puede planificar el cierre percutáneo de las CIA múltiples usando hasta tres prótesis al mismo tiempo.

Contraindicaciones para el cierre percutáneo de una CIA

Aunque, como hemos visto, las contrainidicaciones al cierre por cateterismo intervencionista de las CIA son cada vez menos frecuentes, es importante conocerlos

Contraindicaciones absolutas

• Hipertensión Pulmonar sin shunt significativo, síndrome de Eisenmenger
• CIA de "descarga" por disfunción diastónica (izquierda-derecha) o síndrome de Ebstein (derecha-izquierda)
• Borde postero-inferior, de la vena cava inferior, ausente o deficiente (medir en eje de cavas o 3D)

Contraindicaciones relativas

En algunos casos, con un tratamiento previo, pacientes que no podrían beneficiarse de un cierre de CIA por cateterismo, pueden ser candidatos.

• Hipertensión Arterial Pulmonar con buena respuesta a vasodilatadores pulmonares
• Ablación de fibrilación auricular, con posibilidad de cierre tras 3 meses si persiste ritmo sinusal

Mensajes importantes para el cardiopediatra

• En niños siempre es esencial valorar la relación entre riesgo y beneficio ya que las complicaciones como fibrilación auricular, hipertensión pulmonar e insuficiencia cardíaca ocurren en la edad adulta.
• Siempre hay que tener en cuenta la posibilidad de cierre espontáneo hasta los 4-5 años de vida y sobre todo en CIA pequeñas.
• En caso de orificios grandes, con bordes escasos o CIA complicadas es preferible el cierre quirúrgico en los niños.
• La ecocardiografía transtorácica es suficiente para tomar la decisión del cierre percutáneo o quirúrgico, aunque puede apoyarse en ecografía 3D. La planificación sí requiere de una ecografía transesofágica que puede realizarse en la propia sala de hemodinámica y en el mejor de los casos apoyada en imágenes 3D del septo interauricular.